TENS

Paradoks TENS –często wybierana przez kobiety metoda o nieudowodnionej skuteczności 

 

Przezskórna stymulacja elektryczna (TENS Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) należy do niefarmakologicznych metod łagodzenia bólu porodowego. Metoda ta jest rozpowszechniona w leczeniu bólu pooperacyjnego i chronicznego, jako uzupełnienie farmakoterapii lub jej zastępstwo. W położnictwie zaczęto stosować TENS na początku lat 70.w Skandynawii. Obecnie metoda ta jest stosowana praktycznie na całym świecie pomimo kontrowersji dotyczącej jej skuteczności. Rzadko proponowana jest rodzącym jako jedyny sposób łagodzenia bólu porodowego (Simkin, Bolding, 2004; Telles, Amaral, 2007; Orange i wsp. 2003). 

Jak działa TENS?

Dokładny mechanizm działania przeciwbólowego elektrostymulacji przezskórnej jest nieznany. Dodatkowo z obserwacji wynika, że u jednych rodzących TENS przynosi ulgę, u innych zaś nie ma żadnego efektu. Na odczuwanie satysfakcji kobiet z porodu ma wpływ ich poczucie kontroli podczas całego procesu, w szczególności podczas trudnych, bolesnych skurczów (Green, Baston 2003). Możliwość samodzielnego obsługiwania urządzenia TENS może więc częściowo tłumaczyć jego popularność, nawet przy niewystarczającej skuteczności przeciwbólowej opisywanej w przeglądach systematycznych. Brak skuteczności w łagodzeniu silnego bólu porodowego uniemożliwia uznanie TENS za skuteczną samodzielną analgezję. TENS może być wykorzystywany zarówno w praktyce szpitalnej jak i w porodach pozaszpitalnych. Stosowany jest on zazwyczaj w I okresie porodu i opóźnia konieczność korzystania z metod farmakologicznych. Urządzenie można stosować w dowolnym miejscu, więc może być ono również użyte w domu rodzącej, na początku porodu, dzięki czemu opóźni się jej wyjazd do szpitala, z korzyścią dla naturalnego przebiegu porodu.(Green, Baston 2003). 

 

Teoria „bramkowania bólu”

Istnieje kilka teorii wyjaśniających możliwe działanie przeciwbólowe elektrostymulacji. Urządzenie TENS wykorzystuje prąd elektryczny w postaci dwufazowej fali, zazwyczaj asymetrycznej. Mechanizm TENS polega na przesyłaniu przez elektrostymulatory impulsów elektrycznych o niskiej amplitudzie do nerwów obwodowych za pomocą elektrod przyczepionych do skóry. Z nerwów obwodowych sygnał elektryczny przekazywany jest do rdzenia kręgowego (Ferreira, Payno 2002). Działanie TENS wykorzystuje mechanizm blokowania impulsów nerwowych opisany przez Melzacka i Walla w latach 60-tych XX wieku, tzw. teorię bramkowania bólu (Melzack, Wall, 1965). Selektywna stymulacja grubych i średnio-grubych włókien nerwowych powoduje hamowanie aktywności cienkich włókien nerwowych. Ponieważ włókna nerwowe przekazują sygnał ze stymulatora szybciej niż włóka nerwowe przewodzące sygnał bólowy z mięśnia macicy, to do podwzgórza jako pierwsza dociera informacja ze stymulatora, i w ten sposób uniemożliwia lub utrudnia aktywację przewodzenia bólu cienkimi włóknami. Dochodzi do blokowania impulsu nerwowego niosącego informację o bólu, w związku z czym organizm nie posiada danych o jego umiejscowieniu i nasileniu. Zgodnie z tą zasadą podobny skutek osiągamy przy zastosowaniu zimna, ciepła czy masażu dolnej części pleców. Za takie działanie odpowiedzialne są impulsy TENS o wysokiej amplitudzie. Nie dochodzi w tym przypadku do uszkodzenia struktury nerwów, czy ich blokady, tylko do rodzaju „zmylenia” mechanizmu informowania o bólu. 

 

Wpływ TENS na uwalnianie hormonów

Metoda TENS opiera się także na stymulacji uwalniania endogennych opioidów przez mózg za pomocą impulsów o niskiej częstotliwości. Sekrecja beta- endorfin jest więc drugim mechanizmem przeciwbólowym wykorzystywanym w metodzie przezskórnej stymulacji elektrycznej (Mello i wsp, 2011; Ferreira, Payno 2002). Uważa się również, że TENS, pośrednio zwiększając poczucie kontroli, zmniejsza lęk u rodzących, co prowadzi do wolniejszego uwalniania katecholamin. Działanie to będzie zatem wiązało się z lepszym samopoczuciem i redukcją bólu u rodzącej (Brucker 1984;Findley 1999;Gentz 2001;Simkin 2004, Lowe 2002).

 

Jak posługiwać się urządzeniem TENS?

Dostępne są różne modele urządzeń TENS. Zestaw składa się zazwyczaj z urządzenia wielkości telefonu komórkowego podłączonego do elektrod, które są przyklejane do skóry. Elektrody są zwykle umieszczone w dolnej części kręgosłupa po jego obu stronach w pozycji T10 i S2 (Kaplan 1998; Simkin 2004). W miejscach tych przebiegają szlaki nerwowe, przez które przewodzone są bolesne bodźce z kurczącego się mięśnia macicy do rdzenia kręgowego (Lowe 2002). Kobiety mogą samodzielnie obsługiwać urządzenie po instruktażu udzielonym przez położą czy fizjoterapeutę. W trakcie działania TENS rodzące odczuwają mrowienie w miejscu elektrod, ale przy niskich napięciach objawy te nie są dla nich bolesne. Elektrody TENS mogą być również zakładane w punktach do akupunktury (Hegu [Li 4] i Sanyinjiao [Sp 6]) lub bezpośrednio do punktów na czaszce – w tych sytuacjach jednak umieszczanie elektrod powinno odbywać się przez właściwie przeszkolony personel medyczny.

 

Czy TENS jest skuteczny?

Trudno jest ocenić rzeczywistą skuteczność TENS. Autorzy kilku przeglądów systematycznych publikowanych od roku 1997 są zgodni, że dostępne w bazach medycznych badania porównujące działanie TENS z innymi metodami łagodzenia bólu, typową opieką czy placebo są tak różnorodne pod względem kryteriów włączenia i wyłączenia w doborze grup badanych, użycia samego urządzenia, kryteriów typowej opieki (niektóre kobiety otrzymywały petydynę lub mogły korzystać z innych form niefarmakologicznego łagodzenia bólu, inne nie miały dostępu do żadnej z metod łagodzenia bólu), że nie pozwalają na idealną ocenę. Wyniki badań są często metodologicznie słabe, niespójne i niełatwe do interpretacji. Dodatkowo w grupie placebo, wyłączanie aparatu (które i tak nie miało żadnego działania fizycznego) powodowało wzrost odczuć bólowych u 40% rodzących (Thomas i wsp. 1988).

Wyniki przeglądów systematycznych i metaanaliz dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa łagodzenia bólu porodowego metodą TENS są dość zgodne (Carroll i wsp. 1997; Simkin 1989, Gentz 2001, Dowswell i wsp. 2009; Nnoaham 2008, Bedwell i wsp. 2010; Mello i wsp 2011). Można je podsumować następująco: 

- stwierdzono brak skuteczności TENS w łagodzeniu bólu porodowego. Nie wykryto istotnych statystycznie różnic w satysfakcji kobiet oraz ocenie bólu na skalach wizualnych pomiędzy grupami eksperymentalnymi (TENS) a kontrolnymi (typowa opieka/placebo). Zauważono jedynie, że kobiety korzystające z elektrostymulacji punktów akupunktury, rzadziej zgłaszały silny ból. Istnieją pojedyncze randomizowane badania kontrolne dowodzące skuteczności TENS. Przykładowo badanie zespołu Chao obejmujące sto kobiet, z podwójną ślepą próbą. Ból oceniano za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) przed, 30 oraz 60 minut po jego zastosowaniu w I okresie porodu. U kobiet z grupy eksperymentalnej znacząco częściej obserwowano obniżenie bólu o 3 punkty na skali VAS (31/50 [62%] vs 7/50 [14%], P<0.001) i również istotnie częściej kobiety z tej grupy wybrałyby ten sposób łagodzenia bólu w kolejnym porodzie (TENS: 48/50 [96%] vs TENS placebo: 33/50 [66%], P<0.001) (Chao i wsp. 2007).

- nie stwierdzono znaczącej, istotnej statystycznie różnicy między grupami TENS a placebo/typowej opieki pod względem zgłaszania potrzeby dodatkowej formy łagodzenia bólu porodowego.

- nie stwierdzono różnic w długości trwania porodu między grupami TENS a placebo/typowej opieki. Jedynie w badaniu Harrisona i współpracowników, pierworódki, które nie zgłaszały potrzeby dodatkowego znieczulenia bólu miały krótsze porody, nie zauważono jednak takiej zależności w przypadku wieloródek (Harrison et al.1986).

- nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic w punktacji Apgar w 1 i 5 minucie po porodzie pomiędzy grupami TENS a placebo/typowej opieki. 

- nie stwierdzono istotnych różnic w odsetku porodów zabiegowych i/lub operacyjnych między grupami. 

- nie stwierdzono poważnych skutków ubocznych u matki i/lub dziecka. Bardzo rzadko zgłaszano objaw podrażnienia skóry w miejscu przyczepienia elektrod. 

- Nie zauważono istotnych statystycznie różnic między grupami pod względem wyników gazometrii z krwi pępowinowej u noworodków (Harrison et al.1986).

 

Kobiety chcą korzystać z TENS

Co ciekawe, pomimo braku udowodnionej skuteczności TENS, większość kobiet z grup eksperymentalnych zgłaszała chęć skorzystania z tej metody w przyszłości. W badaniu Steptoe i Bo, aż 91,7% deklarowało ponowne skorzystanie z TENS w kolejnym porodzie, w porównaniu z 38, 5% z grupy, która nie otrzymała TENS. W badaniu Harisson ten stosunek wynosił 68,4% vs 40,5%. Zespół Van der Spank pytał o chęć ponownego wyboru elektrostymulacji jako formy łagodzenia bólu jedynie grupę, która miała możliwość skorzystać z jego działania i 87,5% badanych wybrałoby tę metodę ponownie (Harrison i wsp.1986;Steptoe, Bo 1984; Van der Spank i wsp, 2000).

Istnieją również opinie, że dostosowanie elektrostymulacji do indywidualnych potrzeb kobiety i jej progu bólowego jest kluczowym warunkiem jego skuteczności. Nie stosowanie każdorazowo TENS zgodnie z optymalnymi ustawieniami urządzenia powoduje, iż ta metoda łagodzenia bólu wydaje się być skuteczna jedynie u niektórych kobiet. Ważna jest też modulacja i zmiana ustawień w trakcie porodu, tak aby elektrostymulację dostosować do intensywności bólu (Francis, 2012).

Doświadczenie bólu jest złożone i nie ma prostej zależności między obiektywnie mierzonymi zmianami fizjologicznymi, subiektywnym doświadczeniem bólu, a zadowoleniem z porodu. Lepiej jest więc pozwolić kobiecie wybrać optymalną dla niej formę łagodzenia bólu. Pomimo braku silnych dowodów na skuteczność TENS jest to metoda wybierana również przez część położnych. Ponieważ niektóre rodzące uznają elektrostymulację za pomocną, a jednocześnie nie niesie ona z sobą negatywnych skutków dla matki i dziecka, warto posiadać w ofercie sal porodowych tę metodę łagodzenia bólu porodowego. 

dr n.med. Barbara Baranowska, położna, embriolożka, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Literatura:`

Bedwell C, Dowswell T, Neilson JP, Lavender T. The use of transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour: a review of the evidence. Midwifery. 2010. 27(5):e141-e148. 

Brucker MC. Nonpharmaceutical methods for relieving pain and discomfort during pregnancy.MCN, American Journal of Maternal Child Nursing.1984;9(6):390–394. 

Carroll D, Tramèr M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous electrical nerve stimulation in labour pain: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(2):169-175.

Chao AS, Chao A, Wang TH, Chang YC, Peng HH, Chang SD, Chao A, Chang CJ, Lai CH, Wong AM. Pain relief by applying transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) on acupuncture points during the first stage of labor: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Pain. 2007 Feb;127(3):214-2120. 

Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD007214

Ferreira CHJ, Payno SMP. A eletroestimulação nervosa transcutânea como recurso de alívio da dor no trabalho de parto. Femina. 2002;30(2):83-86.

Findley I, Chamberlain G. ABC of labour care. Relief of pain. BMJ.1999;318(7188):927–930.

Francis R.TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) for labour pain. Pract Midwife. 2012 May;15(5):20-23.

Gentz BA. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery.Clinical Obstetrics & Gynecology.2001;44(4):704–32.

Green JM, Baston HA. Feeling in control during labor: concepts, correlates, and consequences. Birth. 2003;30(4):235–247.

Harrison RF, Woods T, Shore M, Mathews G, Unwin A. Pain relief in labour using transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). A TENS/TENS placebo controlled study in two parity groups. Br J Obstet Gynaecol. 1986;93(7):739-746.

Kaplan B, Rabinerson D, Lurie S, Bar J, Krieser UR, Neri A. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for adjuvant pain-relief during labor and delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics.1998;60(3):251–255.

Lowe NK. The nature of labor pain.American Journal of Obstetrics and Gynecology.2002;186(5 Suppl Nature):S16–S24.

Mello LF, Nóbrega LF, Lemos A. Transcutaneous electrical stimulation for pain relief during labor: a systematic review and meta-analysis. Rev Bras Fisioter. 2011;15(3):175-184.  

Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science. 1965;150(699):971-979.

Orange FA, Amorim MMR, Lima L. Uso da Eletroestimulação Transcutânea para alívio da dor durante o trabalho de parto em uma maternidade-escola: ensaio clínico controlado. Rev Bras Ginecol Obstet. 2003;25(1):45-52. 

Simkin P, Bolding A. Update on nonpharmacologic approaches to relieve labor pain and prevent suffering. J Midwifery Womens Health. 2004;49(6):489-504.

Steptoe P, Bo JO. Transkutan nervestimulations smertelindrende effekt ved fØdsler. Ugeskrift for Laeger. 1984;146(42):3186-3189. 

Telles ER, Amaral VF. Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) em ginecologia e obstetrícia: alternativas nas síndromes dolorosas. Femina. 2007;35(11):697-702.

Thomas IL, Tyle V, Webster J, Neilson A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1988;28(3):182-189. 

Van der Spank JT, Cambier DC, De Paepe HM, Danneels LA, Witvrouw EE, Beerens L. Pain relief in labour by transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS). Arch Gynecol Obstet. 2000;264(3):131-136.

 


 

Projekt realizowany w ramach programu Obywatele dla Demokracji, finansowanego z Funduszy EOG

 banerEOG

 

 

sasakawa copy

sasakawa copy

sasakawa copy

jeden procent

konferencje2016.jpg

kobiety mowia www

zorganizuj pokaz filmu zielony

baza porodowek

sasakawa copy

raporty red

iconka zamow publikacje

iconka lektury obowiazkowe